この申込書の提出　→　ＪＡ上伊那グリーンセンター箕輪（ＦＡＸ　７９−０６３７）・各支所窓口
						ＪＡ上伊那堆肥銀行箕輪町支店
堆肥購入申し込み書				需要申込者		申込日　 　年　 　月　 　日
				ＪＡ営農資材担当		受付日　　年　　月　　日　受付者　　　　　印
				＊堆肥ＢＫ登録者
地区集落			組合員コード			氏　　　名
自宅電話番号・携帯電話番号						代金支払い方法		（現金・口座）
					＊２カ所以上の場合は、別葉としてください
配達場所の略図　（ＮＯ．１）					配達場所の略図　（ＮＯ．２）
数量　　　　　　トン（ｔ）			配達希望日　　　年　　　月　　　日頃				数量　　　　　　トン（ｔ）
ダンプ（　　　）・ﾏﾆｭｱｽﾌﾟﾚｯﾀｰ（　　　）					ダンプ（　　　）・ﾏﾆｭｱｽﾌﾟﾚｯﾀｰ（　　　）
配達場所（字）		（田・畑）	番地		配達場所（字）		（田・畑）	番地
（略図）（目印）（置き場）					（略図）（目印）（置き場）
供給する畜産農家等を希望する場合は、記入してください。					＊　供給畜産農家の控え（メモ）
					・納品票兼請求書を必ずお渡しください。
・急な申し込みおよび需要期は、配達が遅れる場合があります。					配達日	年　　月　　日		金額（税込）	円
・希望する畜産農家を変更する場合があります。
・・・・・この申込書に関する問い合わせ・・・・・					配達トン数		トン（ｔ）	現金受領	口座・現金
ＪＡグリーンセンター箕輪　ＴＥＬ７１−３５６６　　　営農資材店